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严防医保欺诈,筑牢基金安全底线

编辑:admin 时间:2018-11-09

  日前,东阳市社保局工作人员在对参保人员贾某申报材料的审核过程中,发现原本正常意外受伤的住院费用可以在医院直接结算,他却以“就医时未找到医保卡”未在医院结算,而将就医材料拿到报销窗口进行报销,这引起了审核人员的怀疑。通过深入地调查取证,按照相关政策法规对其进行耐心的政策宣讲与劝导,贾某承认了全部的事实经过,其伤情经过确实不符合医保支付的范围。

  原来,贾某在某工厂干活时不慎摔伤,由于无法就赔偿问题与工厂妥善解决,于是想利用个人意外伤害的名义取得城乡居民医保的报销。该例报销事项,经过工作人员的细致工作,不仅避免了基金损失,同时也将贾某从犯罪边缘拉了回来,根据调查结果,对贾某作出了批评教育并终止报销处理,成功防范了一起欺诈事件。

  据悉,自2018年1月以来,市社保局稽核科共处理了存在外伤疑点的报销资料25份,经调查退回报销资料15份,涉及医疗总费用28万多元,有效地打击了医保欺诈行为,保障了医保基金的安全运行。

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